No solo es pérdida de memoria: cuando la agitación se convierte en un problema

En la enfermedad de Alzheimer (EA) y otras demencias afines, la tan conocida pérdida de memoria es solo ‘la punta del iceberg’ de la totalidad de afectación cognitiva que está teniendo lugar. El cerebro, en definitiva, actúa como un todo integrado, por lo que si el sustrato neuronal de la memoria resulta dañado, necesariamente ese daño tocará -más directa o tangencialmente- a otras capacidades mentales interrelacionadas con la memoria -tanto neuroanatómicamente como funcionalmente-.

En este sentido, además de los problemas cognitivos de este calado, en hasta un 90% de personas afectadas por demencia se observa la aparición de síntomas conductuales y psicológicos, que emergen como consecuencia del daño en el funcionamiento cerebral. Estos ‘otros’ síntomas, a los que clásicamente se ha prestado menos atención o se ha considerado menos centrales en el proceso de demencia, son una de las principales causas de institucionalización precoz en el mundo desarrollado; son, como muchas familias saben, grandes generadores de malestar, estrés y otros problemas emocionales tanto en lo concerniente al afectado como a su familiar.

Por tanto, el abordaje de los síntomas no estrictamente cognitivos de la demencia se torna a todas luces necesario. Resultaría ciertamente complicada la convivencia con un afectado de EA que ve o escucha cosas que no existen, que presenta decaimiento y apatía hasta el extremo, o que agrede a personas desconocidas, por nombrar algunos ejemplos.

De entre estos síntomas conductuales y psicológicos, destacamos aquí la agitación, comprendida como una reacción desproporcionada, descontextualizada, persistente o repetitiva y que causa gran disconfort o impacta en la calidad de vida. La agitación, como síntoma de demencia, se encuadra dentro de la categoría de alteraciones de la actividad psicomotora, categoría que comparte con otros síntomas como la agresividad, la deambulación errática, los tics motores, el seguimiento constante al cuidador o la agresividad.

Estrictamente, y si bien todos conocemos la semántica de este término, la agitación podría definirse como un conjunto de comportamientos -tanto verbales como motores- que no responden a una necesidad aparente, exagerados, que no persiguen un objetivo claro, y que no se darían en condiciones de normalidad. Se consideran, por tanto, comportamientos poco racionales, y no responden a nuestra lógica ni resultan en absoluto sencillos de sobrellevar y manejar.

¿De dónde viene la agitación?

En el contexto de una persona con EA o demencia, puede hablarse de tres fuentes principales de este síntoma:

  1. La progresiva dependencia y discapacidad que va experimentando la persona.
  2. La creciente incapacidad para controlar voluntariamente tanto sus actos y actividades como el contexto en el que se encuentra.
  3. La ansiedad experimentada por la persona, que puede encontrar en la agitación su mecanismo de escape.

Esta ansiedad, que está presente en casi todas las situaciones de agitación, puede a su vez deberse a varios factores que operan en la persona con demencia:

  • Dificultades para expresar sus estados internos, cómo se siente y qué necesita (p. ej., puede estar cansado o somnoliento pero no es capaz de comunicar que necesita descansar).
  • Problemas en el reconocimiento de personas y lugares.
  • Molestias físicas o dolor que son difíciles de localizar o explicar.
  • Desorientación espacial e incapacidad para volver a orientarse.
  • Reacciones ante estímulos excesivamente intensos (mucho calor o frío, un televisor muy alto, una sirena, un apersona gritando, etc.).
  • La ansiedad del propio familiar o cuidador, que encuentra su reflejo en la del afectado.

¿Y qué hay de la agitación nocturna?

Los fenómenos de agitación que ocurren durante la noche, y en concreto a la hora de dormir o durante las horas de sueño, son relativamente frecuentes en las fases moderadas y severas de la demencia. Entre las conductas que caracterizan a esta agitación, se encuentran los despertares repentinos o injustificados, el abandono de la cama, la deambulación errática, acciones repetitivas como sacar y meter la ropa de un cajón… En definitiva, se trata de actividades que no parecen perseguir un objetivo concreto.

Evidentemente, este problema se hace extensivo a todo el núcleo familiar conviviente en el caso de que la persona afectada resida en domicilio; el descanso de los familiares -y el de la propia persona con demencia- se ve fuertemente alterado, y esta falta de sueño afecta psicofísicamente en casi todas las dimensiones de la persona.

Entre otras cosas, la propia oscuridad puede generar miedo o inseguridad en la persona, así como aumentar el grado de desorientación y confusión; todo esto contribuirá a que se desencadene, con mayor probabilidad, una conducta de agitación. Las causas basales son las mismas que para el resto de tipos de agitación.

¿Con qué factores se puede jugar para el abordaje de la agitación?

Además del propio daño neurobiológico que acarrea esta enfermedad, existen una serie de factores -tanto intrínsecos a la persona como extrínsecos a ella- que pueden desencadenar este tipo de alteraciones conductuales, y que deberán ser abordados primariamente para tratar de reducir secundariamente la agitación:

  • Del organismo: dolor, fiebre, infecciones, alteraciones en el ritmo sueño-vigilia, déficit visual, hipoacusia, etc.
  • De la persona: rasgos de personalidad previos al inicio de la enfermedad.
  • Del familiar o cuidador: regañarle o enfadarse, mala comunicación, falta de atención, exigencia excesiva para las capacidades de la persona enferma, hiperestimulación, sobreprotección.
  • Del tratamiento: efectos secundarios de fármacos, especialmente los modificadores de la EA y psicofármacos.
  • Del contexto: modificaciones en el ambiente físico, cambio de domicilio, traslados, etc.

¿Cómo puede manejarse la agitación?

Hay una serie de principios básicos, generalizable a todas las alteraciones psicológicas y de conducta, que puede ayudar tener en cuenta de cara a realizar un manejo correcto:

Principios generales para un buen manejo:

  • No sobrerreaccionar ni dar paso al pánico.
  • Concienciarse de la normalidad y alta probabilidad de ocurrencia de estos problemas, y del hecho de que, en algún momento concreto, será necesario intervenir sobre ellos.
  • Evitar confrontamientos (rebatir, llevar la contraria, tratar de razonar, reprender, etc.).
  • Tener una actitud flexible para poderse adaptar, a lo largo de la evolución de la enfermedad, a las variaciones en el estatus psíquico y físico de la persona.
  • Tratar de no teñir de un completo negativismo la situación; siempre hay espacio para actitudes y vivencias positivas.
  • Ante una alteración de este tipo, hay que tratar de averiguar a qué puede estar obedeciendo esta, así como discernir si se trata de un intento comunicativo.
  • Combinar abordajes farmacológicos con los no farmacológicos, para una buena sinergia terapéutica.
  • Tratar de constatar en qué momento del día se produce una alteración concreta, para intentar conocer su origen y prevenirla.
  • Considerar que en ocasiones somos los propios familiares los que, con nuestra conducta y estilo comunicativo, generamos la alteración en la persona con demencia.

En concreto, ante episodios de agitación, es recomendable seguir el siguiente procedimiento:

  1. Identificar qué síntoma se observa y determinar si se trata de agitación.
  2. Tratar de localizar la causa, en caso de posibilidad. Habrá que descartar primero posibles causas físicas (dolor, fiebre, infecciones, efectos de fármacos, estreñimiento, molestias, heridas, etc.) y las relativas al ambiente (discusiones, actitudes del cuidador, cambios en la rutina, desplazamientos, hiperestimulación, etc.) para actuar directamente sobre ellas.
  3. Efectuar las pautas de actuación prescritas o adecuadas para esta situación, que eminentemente deberán ser no farmacológicas y de acuerdo a objetivos realistas.
  4. Solicitar atención médica por si hiciese falta otro abordaje o un tratamiento farmacológico.
  5. En caso de farmacoterapia, se recomienda realizar una evaluación de su efectividad y necesidad cada mes o, como mucho, cada tres meses, por si hiciera falta reajuste, cambio de pauta, o retirada del fármaco.

Algunas de las pautas de actuación que pueden emplearse, son:

  • Tratar de comprender que este tipo de comportamiento es consecuencia de la enfermedad; no atribuirla a una mala intención o deseo de perjudica.
  • Establecer límites y explicar con firmeza al afectado por qué su comportamiento no es adecuado, en caso de que quepa la posibilidad de diálogo.
  • No permitir que la conducta alterada se refuerce.
  • Reconducir la atención del afectado hacia conductas apropiadas, y cambiar el tema de conversación cuando comienza con comentarios poco oportunos. Reconducir hacia otra situación que implique algún tipo de distracción
  • Planificar al máximo las actividades diarias.
  • Identificar las situaciones de riesgo (cuándo, dónde y con quién).
  • Aprender a detectar aquellas señales de su cuerpo que indican que la alteración es inminente (como la tensión muscular, aumento en la frecuencia respiratoria, impaciencia, etc.).
  • Evitar el enfrentamiento en los momentos de mayor tensión.
  • En ningún caso reaccionar gritando o enfadándose, pues lo único que se consigue es producir más tensión.
  • Esperar a que el afectado se encuentre calmado o arrepentido para hablar con él acerca de lo ocurrido, y aprovechar este momento para plantear formas alternativas de manejar las situaciones problemáticas
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